Aseguramiento al sistema general de salud
¿Como está integrado el Sistema General de Seguridad Social en Salud?
Está integrado por: El Estado, a través del Ministerio de Salud y Protección Social, quien actúa como organismo de coordinación, dirección y control; las Entidades Promotoras de Salud (EPS), responsables de la afiliación y el recaudo de las cotizaciones y de garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados; y las instituciones prestadoras de salud (IPS), que son los hospitales, clínicas y laboratorios, entre otros, encargadas de prestar la atención a los usuarios. También hacen parte del Sistema General de Seguridad Social – SGSSS las Entidades Territoriales y la Superintendencia Nacional de Salud, como entes de control y vigilancia.
¿Cuál es el objetivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud?
Regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso para toda la población residente del país. Brindando a la población, servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo a través de un modelo de prestación del servicio público en salud, que en el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable.
¿Cómo se accede al Sistema General de Seguridad Social en Salud?
Los residentes en Colombia acceden al SGSSS a través de la afiliación a una EPS del Régimen Contributivo o una EPS del Régimen Subsidiado, dependiendo de su capacidad económica.
De otro lado, respecto de las personas que no cuentan con afiliación ni al régimen contributivo, subsidiado o especial, y que no haya surtido el proceso de afiliación definido en el artículo 236 de la ley 1955 de 2019 (afiliación de oficio), los gastos en salud que se deriven de la atención de esta población sin capacidad de pago serán asumidos por las entidades territoriales. Se deben pagar las cuotas de recuperación a que haya lugar.
¿Cuáles son las funciones de las entidades promotoras de salud?
Las entidades promotoras de salud, entre otras funciones, están encargadas de:
- Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía para la captación de los aportes de los afiliados al SGSSS (hoy Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud- ADRES)
- Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la seguridad social.
- Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Las empresas promotoras de salud tienen la obligación de aceptar a toda persona que solicite afiliación y cumpla con los requisitos de ley.
- Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las instituciones prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia.
- Remitir al fondo de solidaridad y compensación la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios.
- Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las instituciones prestadoras de servicios de salud.
- Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento. Se entiende por aseguramiento en salud, la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario.
- Asumir el riesgo transferido por el usuario y cumplir con las obligaciones establecidas en el Plan de Beneficios en Salud.
¿Qué documentos se requieren para afiliación de extranjeros al Sistema General de Seguridad Social?
Además de diligenciar el Formulario Único de Afiliación y Registro de Novedades, de acuerdo con las instrucciones contenidas en la Resolución 0974 de 2016, los extranjeros que cumplan las condiciones para afiliarse al Sistema de Salud deben adjuntar copia de su documento de identidad como la cédula de extranjería, pasaporte (para menores de 7 años), carné diplomático o salvoconducto de permanencia, según corresponda, y permiso especial de permanencia para los migrantes regulares venezolanos.
¿Cómo se lleva a cabo la afiliación al SGSSS del menor de edad, cuando la madre no está afiliada a una EPS?
Para la afiliación de recién nacido o menor de edad de padres no afiliados, se aplican las reglas del artículo 1 del Decreto 064 de 2020, que modifica el artículo 2.1.3.11 del Decreto 780 de 2016. Para determinar los pasos a seguir, tenga en cuenta tres condiciones:
- 1) Si alguno de los padres tiene condiciones para pertenecer al Régimen Contributivo, la IPS registrara e inscribirá en una EPS de dicho régimen que opere en el municipio de domicilio del padre obligado a cotizar y al recién nacido. Para realizar esta afiliación, el prestador deberá consultar la información que para tal efecto disponga el Sistema de Afiliación Transaccional.
- 2) Si los padres no cumplen condiciones de pertenecer al Régimen Contributivo y se encuentran clasificados en niveles I y II de la encuesta SISBÉN; o pertenezcan a alguna población especial, la IPS registra e inscribe a la madre, al recién nacido y a los demás integrantes del núcleo familiar, al Régimen Subsidiado, en la EPS de conformidad con lo señalado en el artículo 2.1.5.4 del Decreto 780 de 2016.
- 3) Si los padres no cumplen las condiciones para estar afiliados al régimen contributivo y no se han aplicado la encuesta SISBEN, la IPS registrará al recién nacido y a los padres en el Sistema de Afiliación Transaccional y los inscribirá en una EPS del régimen subsidiado que opere en el municipio de domicilio de los padres, quienes deberán solicitar, dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes a la inscripción en la EPS, la aplicación de la encuesta SISBEN. Los padres deberán declarar por escrito ante la IPS que la encuesta Sisbén no les ha sido aplicada.
En los casos en que por algún motivo la IPS, no pueda realizar una afiliación de oficio a través del SAT, el prestador de servicios de salud en coordinación con la Entidad Territorial deberá realizar la afiliación directamente ante la EPS diligenciando el formulario de afiliación, dicho proceso lo debe hacer la persona autorizada para realizar la afiliación de oficio, conforme lo establece el artículo 6 de la Resolución 1128 de 2020.
Las reglas contenidas en este artículo también aplican a los menores de edad que no sean recién nacidos, esto es, a los mayores de 1 mes de nacido y menores de 18 años, cuando demanden servicios de salud.
En el momento en que se establezca que un menor no cuenta con Afiliación al SGSSS y algunos de sus padres cuentan con afiliación al Sistema, éste tiene la obligación legal de integrarlo a su núcleo familiar independientemente si es el padre o la madre.
¿En qué consiste la afiliación de oficio al régimen subsidiado?
La afiliación de oficio es un instrumento que se crea a partir de lo establecido en el artículo 4 del Decreto 064 de 2020, el cual busca la afiliación de aquella población que se encuentre sin aseguramiento en salud en el SGSSS, o con la novedad de terminación de la inscripción en una EPS, y que no le ha haya sido aplicada la encuesta SISBEN, dicha afiliación la puede realizar directamente la Institución Prestadora de Servicios de Salud – IPS, si entrase por una atención en salud o la Entidad Territorial si es focalizada por esta entidad, conforme a las siguientes reglas:
- “1. Cuando la persona reúna condiciones para pertenecer al régimen contributivo, la registrará en el Sistema Afiliación Transaccional y la inscribirá en una EPS de dicho régimen.
- 2. Cuando la persona declare que no cumple las condiciones para pertenecer al régimen contributivo y se encuentre clasificado en los niveles I y II del SISBEN, la registrará en el Sistema de Afiliación Transaccional y lo inscribirá en una EPS del Régimen Subsidiado en el respectivo municipio.
- 3. Cuando la persona declare que no cumple las condiciones para pertenecer al régimen contributivo, y que no le ha sido aplicada la encuesta SISBEN o que no pertenece a alguna población especial de las señaladas en el artículo 2.1.5.1 del presente decreto, la registrará en el Sistema de Afiliación Transaccional y la inscribirá en una EPS del régimen subsidiado que opere en el municipio de domicilio. Cuando se trate de afiliados a los que no les ha sido aplicada la encuesta del SISBEN, la entidad territorial deberá gestionar de manera inmediata el trámite necesario para la aplicación de la encuesta SISBEN al afiliado.
- 4. La persona deberá elegir la EPS, de no hacerlo, el Sistema de Afiliación Transaccional seleccionará la EPS que tenga mayor cobertura en la jurisdicción. La entidad territorial o la institución prestadora de Servicios de Salud le informara a la persona dicha inscripción.
Sin embargo, la persona podrá ejercer el derecho a la libre escogencia de EPS dentro de los noventa (90) días calendario contados a partir de la inscripción. (…)”
Para estos efectos de la afiliación, se puede realizar través de la página https://www.miseguridadsocial.gov.co,- Sistema de Afiliación Transaccional – SAT, para lo cual la IPS o la Entidad Territorial deben estar registradas para realizar los respectivos trámites mediante esta herramienta.
La afiliación será temporal, mientras la Entidad Territorial verifica en un plazo no mayor a cuatro (4) meses, una vez sea implementado el Sisbén metodología IV, si la persona acredita las condiciones para pertenecer al régimen subsidiado.
La persona deberá elegir la EPS, de no hacerlo, el SAT seleccionará la EPS que tenga mayor cobertura en la jurisdicción y será la ET o la IPS, quién le informe sobre dicha inscripción.
¿Cómo se hace la Afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud de los deportados a Colombia de Venezuela?
El artículo 3 del Decreto 064 de 2020, el cual modificó el artículo 2.1.5.1 del Decreto 780 de 2016, estableció en el numeral 14 que la población migrante colombiana repatriada o que ha retornado voluntariamente al país o han sido deportados o expulsados de la República Bolivariana de Venezuela y su núcleo familiar y que no tengan capacidad de pago podrán ser afiliados al régimen subsidiado, mediante el listado censal, el cual será elaborado por las alcaldías municipales o distritales y departamentos que tienen a cargo corregimientos.